systemique

11 avril 2006

la décompensation psychique

Revue Médicale Suisse Revue Médicale Suisse No -504 La décompensation psychique du sujet dément : crise individuelle ou familiale ? Article de V. Rudhard-Thomazic A. Michon La décompensation psychique implique toujours une crise au niveau individuel, mais fréquemment aussi au niveau familial. Pour un patient atteint d’une affection démentielle, le fait que la maladie soit irréversible et qu'il perde irrémédiablement ses capacités intellectuelles et physiques, rend la notion de fardeau évidente pour les proches. Ceux-ci vont devoir progressivement se substituer au patient dans les actes de la vie de tous les jours. La crise peut alors venir tant du patient lui-même – aggravation de la maladie, conséquences psychiques de la maladie sous forme de dépression, d'anxiété notamment – que de l’entourage, qui s’épuise et se trouve dans l’incapacité à maintenir le système familial à l'équilibre. Une intervention de crise nécessite une prise en charge individuelle pour le patient, mais également pour ses proches. Cette double intervention permet de mettre en évidence et donc d'agir sur les facteurs de crise sous-jacents souvent plus réels que la «simple» symptomatologie exprimée par le patient lors de la décompensation psychique. Introduction Avoir un proche atteint d'une démence est toujours une situation lourde à porter pour l'entourage. Le fardeau est émotionnel, mais également physique et économique.1 Le patient, comme les personnes qui le soutiennent, n'échappe pas aux phases d'acceptation de la maladie. L'interaction entre le malade et son entourage est si forte que si un élément de ce système change, tout le système se modifie. Cette rupture de l'équilibre peut conduire à une période de troubles caractéristiques de la situation de crise. Dans ce contexte, le symptôme du patient peut être révélateur non seulement d'une crise individuelle mais aussi de la crise du système. Il est important d'aller au-delà de cette symptomatologie, et de rechercher des facteurs de crise sous-jacents tant sur le plan individuel que familial, pour saisir l'opportunité de changement qu'ouvre la crise. Cet article retrace les éléments essentiels du concept de crise en psychiatrie et propose leur application dans le champ de la démence. Le concept de crise La crise représente un moment où l'individu ou sa famille affronte un problème qu'il ne peut résoudre en appliquant ses mécanismes de défense habituels jusqu'alors efficaces. Elle est un danger, car elle menace de l'envahir, mais aussi une opportunité dans la mesure où il s'agit d'un moment propice aux changements.2 Le concept de crise et donc l'intervention thérapeutique associée se basent sur un large éventail de théories comportementales, notamment celles de Freud, Lindemann et Caplan.2 Freud développa le principe de causalité lié au déterminisme psychique. Chaque acte du comportement humain prend sa source et sa cause dans l'histoire et l'expérience de l'individu. La causalité agira, que l'individu soit conscient ou non de la raison de son comportement. Le postulat selon lequel des connexions causales agissent inconsciemment le déterminisme psychique est à la base de la théorie de la psychothérapie et de la psychanalyse. Le comportement présent n'est compréhensible qu'à la lumière de l'expérience et de l'histoire de l'individu. Dès les années 40, Lindemann2,3 développe le concept de crise. Il observe que certaines situations de vie, telles que le deuil, la naissance d'un enfant, le mariage, sont génératrices de tensions émotionnelles et de stress. Pour y faire face, l'individu développe des mécanismes d'adaptation, qui sont soit efficaces, permettant à l'individu de maîtriser cette situation nouvelle, soit insuffisants conduisant l'individu à une situation de crise. La vulnérabilité de certaines personnes de par leur personnalité, leurs expériences passées ou des facteurs propres à la situation présente favorise l'émergence d'un état de crise. Dans les années 60, Caplan4 définit la crise comme étant reliée à l'adaptation de conflits interpersonnels. Par essence, l'individu se caractérise comme vivant dans un équilibre émotionnel. L'objectif est de toujours maintenir ou rétablir cet état ébranlé par les problèmes de la vie quotidienne. Soit l'individu résout le problème, soit il s'adapte à l'état de non-solution. Quoi qu'il en soit, un nouvel équilibre s'établit, mais au prix de l'apparition d'une tension interne, c'est-à-dire d'angoisse et de désorganisation du fonctionnement, sur une période plus ou moins longue. L'issue de ce bouleversement émotionnel dépend du genre d'interaction que l'individu aura, pendant cette période de crise, avec les personnages clés de son milieu émotionnel.2 Concept systémique et théorie bowennienne des systèmes familiaux Pour Bowen,5 la famille forme un système une unité émotionnelle dans lequel ses membres sont liés de telle sorte que le fonctionnement de l'un influence le fonctionnement de l'autre. Tout changement dans l'une des parties du système est suivi de changement à visée compensatrice dans d'autres composantes, dans le but de maintenir le système à l'équilibre, voire dans un non-changement, et donc en assurer la viabilité. Le fonctionnement de tout système dépend du fonctionnement de systèmes plus vastes dont il fait partie et de celui des sous-systèmes qui le composent. Pour Bowen, c'est donc cette unité familiale ce système et non pas les individus qui en font partie, qui devient l'objet principal du traitement. Les symptômes, même exprimés par un seul individu, s'inscrivent dans des processus qui se déroulent au sein du système. Ils ne reflètent donc pas une défaillance individuelle, mais attestent d'un changement qui s'est produit à l'intérieur de l'unité familiale et qui en a modifié les conditions de fonctionnement. Dans ce contexte, n'importe quel symptôme peut être traité, à condition que soit pris en compte le système relationnel familial. Selon Bowen, deux variables influencent majoritairement l'activité du système émotionnel humain, «la différenciation du soi» et «l'angoisse». L'angoisse est la peur d'une menace réelle ou imaginaire, elle peut être aiguë lorsque l'individu est confronté à une menace réelle ou chronique qui s'applique à un état qui existe indépendamment de tout stimulus particulier (par exemple : la peur de ce qui risque d'arriver). Cette dernière est susceptible de se transmettre d'une génération à l'autre. Dans une même famille, chaque génération hérite donc du niveau d'angoisse chronique des générations précédentes. L'angoisse peut apparaître quand l'individu est incapable de se différencier par rapport à ses parents. La différenciation du soi se mesure au degré de fusion dans les relations interindividuelles du système familial. Un autre concept important de la théorie de Bowen est la «triangulation» : chaque fois qu'un système familial dépasse un certain seuil d'angoisse, les relations duelles sont remplacées par des relations à trois participants. A l'intérieur d'une même famille, différents triangles se forment et se dissolvent de façon récurrente. Quand le système n'est pas trop angoissé, les triangles peuvent rester invisibles et ne se manifester qu'à l'accroissement de l'angoisse. Bowen insiste également sur l'importance de la place qu'a chacun des membres dans le système. Autrement dit, une famille instaure des rôles structurés, définit des fonctions et formule des attentes envers chacun de ses membres. En fonction de cette place, l'individu vivra et gèrera différemment les stress, voire les crises, auxquels la famille sera confrontée. Tout changement subi par l'un de ses membres entraîne inévitablement des changements pour toute la famille. Pour que la crise familiale se résolve, il sera nécessaire que chacun retrouve un rôle propre dans le nouvel équilibre qui sera alors créé. La crise dans le contexte de la démence La personne atteinte de démence, du fait de l'altération cognitive et des conséquences sur son autonomie, est confrontée à des blessures narcissiques répétées sous forme d'échecs et de pertes inexorables. Pour certains auteurs,6 il en résulte un sentiment de démotivation. Le patient est prisonnier d'un passé immuable, incapable de vivre le présent de par les troubles mnésiques et la distorsion du vécu du temps. Le malade n'est toutefois pas le seul à souffrir de ses pertes. Le réseau soutenant la famille, mais également tout un système d'aide et de soins à domicile pouvant comprendre le médecin traitant, l'infirmière à domicile, les amis et les voisins notamment confronté à la perte de l'autre, à la chronicité et à l'impuissance peut finir par s'épuiser dans certaines situations. Lorsqu'un parent est atteint d'une démence, une adaptation des différents membres du système familial sera nécessaire, avec par exemple une inversion des rôles (parentification des enfants). Cela se révélera au fur et à mesure que le malade devra céder ses responsabilités, son contrôle, qu'il s'agisse de responsabilités intellectuelles, la prise de décisions ou finalement des fonctions physiques élémentaires.2 Dans ce contexte, la survenue d'un événement tel que la défaillance du soutien, l'évocation d'un placement, ou la survenue d'un conflit, peut conduire à une période de déstabilisation. La crise pour le système est alors double : individuelle et familiale. Familiale par le fait même que chaque membre est étroitement lié aux autres membres du système. L'intensité et la nature de la réaction de chaque personne de la famille dépendent de l'impact de la maladie sur sa propre vie quotidienne, de son vécu subjectif de la situation, de sa capacité à supporter la perte de l'autre et de sa résistance au changement. Tous ces éléments se modifient au cours du temps et sont parfois source de tensions ou conflits, les différents membres d'une famille n'étant pas tous au même niveau d'acceptation de la maladie. Pour les proches, prendre soin d'un proche atteint de démence représente très souvent un fardeau. Celui-ci est lié notamment à l'absence de soutien et d'information, à la difficulté à interpréter les comportements dus à la maladie ou encore à la surestimation des capacités du patient. Le fardeau est aussi largement conditionné par un certain nombre de facteurs individuels tels que la défaillance des mécanismes d'adaptation, la peur de la perte pressentie de l'autre, l'incapacité à communiquer ses propres émotions, la difficulté à faire face au nouveau rôle imposé par la maladie, le manque d'expérience préalable, la non-reconnaissance de ce nouveau rôle.2 Tous ces éléments peuvent être considérés comme des facteurs de crise contribuant à la fragilisation et au risque de rupture de l'équilibre intrapsychique du sujet confronté à la maladie d'un proche. Pour le patient, les facteurs qui conduisent à la crise individuelle peuvent être plus difficilement identifiables compte tenu des troubles cognitifs et de communication. Toutefois, ce que les patients expriment de leur vécu et de leur expérience subjective conduit à identifier les mêmes facteurs de crise que pour la famille. Le patient, lui aussi, peut pressentir sa propre perte. Ses capacités d'adaptation peuvent être également débordées. Il est confronté douloureusement à la perte de ses fonctions cognitives et de son autonomie, à ses difficultés à communiquer, et exprime un sentiment de déresponsabilisation progressive et l'incompréhension de ce qui lui arrive. Il tente d'y faire face par des mécanismes de défense tels que le déni, la fuite et l'évitement. Lorsque ces mécanismes de défense s'avèrent dépassés, apparaissent des symptômes anxieux et dépressifs, qui ne font qu'alimenter la crise déjà présente. La famille développe face à cette crise les mêmes mécanismes de défense que le patient. Si ces derniers sont inefficaces, un sentiment d'épuisement sous forme de dépression, d'anxiété, voire de somatisation apparaît. Là aussi, ces symptômes peuvent favoriser la crise. Tous ces éléments peuvent, isolément ou associés, amener à recourir au système de soins en urgence pour le malade, le plus souvent à la suite d'une recrudescence des troubles du comportement. L'élaboration de l'intervention de crise doit donc tenir compte non seulement de l'hypothèse qui va lui servir de fil conducteur (qu'est-ce qui ne va pas ? pourquoi l'intervention est-elle demandée maintenant ? quelle est la perception de l'événement selon chacun ? quels soutiens sont accessibles ? quelles ont été les capacités d'adaptation dans des situations semblables ?) mais aussi de tous ces facteurs de crise potentiels. Nous avons vu précédemment que le patient et son réseau fonctionnent en miroir. Les symptômes observés chez le patient peuvent être l'expression d'une crise personnelle (par exemple la progression de la maladie), mais également celle d'une difficulté du réseau. Le patient exprime, dans certains cas, ce que la famille ne peut pas dire ; il va mal parce que la famille va mal. Il devient ainsi le focus de la situation de crise.7 Les intervenants doivent donc être attentifs à ne pas se focaliser sur les symptômes du patient ou les explications de la famille. Il est important de passer au-delà du facteur d'épuisement et de rechercher des facteurs de crise sous-jacents, aussi bien du point de vue de la famille que du patient. Celui-ci est souvent décrit par sa famille comme allant mal car la maladie progresse. Tout peut être expliqué par la maladie, mais il convient de ne pas négliger l'impact émotionnel de cette dernière sur le patient et l'élaboration nécessaire des pertes et angoisses qu'elle engendre. Une intervention de crise doit donc prendre en compte tant l'individu que sa famille dans la prise en charge.8,9 La demande de l'entourage n'est généralement pas celle d'une thérapie familiale, mais plutôt d'un soutien qui, par le biais de la prise de conscience des facteurs de crise sous-jacents, permet d'espérer un renforcement des capacités d'adaptation en vue de l'évolution future de la maladie. Cas clinique Mme B. a 90 ans, elle est veuve et mère de deux filles. La fille aînée est mariée et a une fille, son mari est très présent dans la famille de la patiente. La fille cadette est divorcée et mère de deux enfants. Elle est décrite par sa famille comme ayant toujours eu un caractère très fort, personne ne s'opposant jamais à elle. Elle était également très aimante et dévouée à sa famille. Il y a quatre ans, elle est hospitalisée pour la première fois en raison de troubles du comportement et d'aggravation des troubles de la mémoire. A cette occasion, un diagnostic de maladie d'Alzheimer est posé. Un projet de retour à domicile associé à une prise en charge de la patiente et de sa famille sont mis en place. Le soutien permet de discuter de la maladie et de ses conséquences quotidiennes. Après un an et demi, la prise en charge familiale s'interrompt sous prétexte de difficultés extérieures et elle est recentrée sur le médecin traitant et les soins à domicile en accord avec toutes les personnes impliquées. Début 2004, la famille ressent un épuisement et demande une nouvelle hospitalisation devant, selon elle, une aggravation de l'état de Mme B. A l'admission, la famille exprime son incapacité à faire face à la situation, les troubles du comportement s'étant aggravés et la patiente se mettant en danger elle-même. L'évaluation met en évidence une légère péjoration des fonctions cognitives et une anxiété de Mme B. face à son avenir avec une agitation psychomotrice sous forme de déambulation. Lors du premier entretien, la famille semble ne pas connaître le diagnostic de maladie d'Alzheimer qui avait été donné, mettant toutes les difficultés sur le compte de l'âge. Nous optons rapidement pour une prise en charge familiale de soutien parallèlement à celle de la patiente. Le premier objectif du soutien familial était de permettre une élaboration des résistances non dites (culpabilité, difficultés à s'opposer à leur mère, trouver un nouveau rôle) face aux décisions de la famille d'un placement en EMS. Pour la patiente, un travail est élaboré, centré sur la prise de conscience de ses pertes et des diverses émotions qui en découlent (tristesse par rapport à la perte de son appartement, anxiété face à la perte de contrôle de sa vie, peur de la mort). L'annonce à Mme B. de la nécessité d'un placement a rapidement pu être faite par la famille en notre présence. D'abord difficile à accepter par la patiente, ce projet a progressivement pris sens pour elle. L'intervention auprès de la famille a permis d'identifier le facteur de crise réel : la mise en évidence d'une maladie d'Alzheimer chez la fille aînée ayant pour conséquence le retrait de celle-ci et de son mari dans la prise en charge de Mme B et par contre-coup l'épuisement de la fille cadette. Toutefois, nous nous heurtons alors à une résistance majeure dans l'élaboration de ce facteur de crise : la maladie de la fille aînée doit rester un secret bien que toute la famille soit au courant. A chaque tentative d'aborder le sujet, la famille met en place des mécanismes de défense sous forme de fuite dans des préoccupations concrètes, organisationnelles. Garder le secret, ne pas évoquer les craintes face à la maladie de la fille aînée reprend les mêmes mécanismes que toute la famille avait mis en place il y a quatre ans, au point d'en oublier qu'il leur avait été parlé du diagnostic de leur mère de nombreuses fois. Mme B. est le «porte flamme» de ces secrets. Dans cette situation, la non-demande de thérapie de famille ne nous permet pas de pousser trop loin les objectifs. Nous devons nous contenter de leur offrir un soutien en tenant compte de leurs résistances. La crise ne sera pas complètement résolue, mais un pas supplémentaire a été fait par rapport à il y a quatre ans. Nous pouvons faire l'hypothèse que la crise révélée par l'exacerbation des symptômes tels que l'agitation liée à une recrudescence de l'anxiété est sous-tendue par le conflit existant entre ce que perçoit Mme B. de sa situation et la réalité. Conclusion La décompensation psychique représente toujours un moment de crise pour le patient et sa famille ou son réseau. C'est une période de rupture de la continuité, favorisée par la répercussion de certains événements sur le vécu affectif et quotidien de chacun de ses membres. La crise peut être individuelle ou familiale, mais les répercussions se situent aux deux niveaux. Le système famille et patient va tenter par tous les moyens de s'adapter au stress dû à la maladie afin de conserver un équilibre stable. Ce dernier va se rompre lorsque pour un des éléments du système les mécanismes de défense échouent. La crise de l'un conduit à celle de l'autre. L'intervention doit donc prendre en compte les facteurs de crise sous-jacents, aussi bien pour le patient que pour la famille. W Auteur(s) : V. Rudhard-Thomazic A. Michon Contact de(s) l'auteur(s) : Drs Valérie Rudhard-Thomazic et Agnès Michon Service de psychiatrie gériatrique Département de psychiatrie HUG – Belle-Idée 2, chemin du Petit-Bel-Air 1225 Chêne-Bourg valerie.rudhard.thomazic@hcuge.ch Bibliographie : 1 Wimo A, Wimblad B, Grafstrom M. The social consequences for families with Alzheimer’s disease patients : Potential impact of new drug treatment. Int J Geriatr Psychiatry 1999 ; 14 : 338-47. 2 Aguilera C. Intervention en situation de crise. Paris : InterEdition, 1995. 3 Giardini U. La gestion de la crise en psychogériatrie : danger ou opportunité. Med Hyg 2004 ; 62 : 1417-22. 4 Caplan G. Principles of preventive psychiatry. New York : Basic Books, 1964. 5 Elkaïm M. Panorama des thérapies familiales. Paris : Seuil, 1995 ; 67-96. 6 Hazif-Thomas C, Thomas Ph, Guillibert E. La démotivation de la personne âgée démente. De la reprise à la répétition. Ann Med Psychol 1995 ; 153 : 261-8. 7 Raskind M, Alvarez C, Pietrzyk M, et al. Helping the elderly psychiatric patient in crisis. Geriatrics 1976 ; 31 : 51-6. 8 Michon A, Weber K, Gargiulo M, et al. Le fardeau du soignant dans la démence : déterminants et stratégies d’intervention. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 2004 ; 155 : 217-24. 9 Brane G. Normal aging and dementia disorders – coping and crisis in the family. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1986 ; 10 : 287-95. Mots-clef : I démence I intervention période de crise I famille Numéro de revue : -504 Numéro d'article : 24020 >Retour en haut de page<

29 mars 2006

triangulation. pour en savoir plus

1

La triangulation, ou l’art de dépasser les conflits du couple

en y introduisant un tiers

Contexte :

Vers la fin des années quarante, le travaux du MIT (Massachusetts Institute of Technology)

ont débouché sur ce que l’on appelé la première cybernétique avec les concepts, pour les

systèmes, d’homéostasie, d’autorégulation et de feed-back négatif.

L’homéostasie étant chez les organismes vivants, la stabilisation des différentes constantes

physiologiques.

L’application de ces concepts dans le domaine des thérapies familiales a introduit, en premier

lieu, la notion de « patient désigné », ou d’élément symptomatique du système.

Schématiquement, on pourrait dire que le rôle du patient désigné est de faire diversion par sa

symptomatologie, de permettre la stabilisation du système en évitant le changement.

Par la suite, on s’est intéressé à la structure du système familial et on a observé qu’à l’intérieur

de ce système, certaines relations diadiques (couple des parents, frères et soeurs) peuvent poser

problème ou être conflictuelles. Un moyen de trouver un équilibre sans devoir résoudre le

conflit consiste à inclure une troisième personne dans le conflit, par exemple un des enfants

dans le cas du couple.

Plusieurs auteurs ont décrit ce phénomène, placé des objectifs thérapeutiques ainsi que des

stratégies spécifiques.

Il s’agit de :

Murray Bowen, Jay Haley en parlant de Milton Erickson et Salvador

Minuchin.

Murray Bowen :

Dans « La différenciation du soi » (1978, Jason Aronson Inc., New-York), Bowen raconte

comment il est passé de l’expression « triade interdépendante » en 1956 lorsqu’il décrit

« L’intimité collante » qui existe entre le père, la mère et un enfant schizophrène, au terme de

triade puis de triangle.

Ce concept de triangle lui est venu en observant des gens au cours de danses, d’exercices

militaires ou d’autres manoeuvres réglées par avance. Selon Bowen, ceci peut s’appliquer à

toutes les formes de la vie, partout là où il y a un flux et un reflux émotif. Pour lui, le triangle

est un mode naturel d’être pour les gens et non un échec de la relation entre deux personnes.

2

Le triangle est une configuration émotive de trois personnes, il est la molécule ou l’élément de

base de tout système émotif, qu’il s’agisse de la famille ou tout autre groupement.

C’est le plus petit des systèmes de relation stable. En effet, un système de relation à deux ne

peut être stable, que pour autant qu’il reste calme.

Dans un triangle où la tension est modérée, on peut constater que deux des côtés sont à l’aise,

tandis que le troisième présente un état de conflit.

Quand l’angoisse est basse et que les conditions externes sont idéales, le mouvement de flux et

reflux des émotions dans un couple peut être calme et faire en sorte que tous deux se sentent à

l’aise.

Quand l’angoisse augmente, le flux émotif s’intensifie dans le duo et la relation devient

inconfortable. Lorsque l’intensité atteint un certain degré, le premier couple récupère

automatiquement une tierce personne dans son problème émotif. Elle va « mettre le grappin »

sur cette personne. Les émotions peuvent s’étendre à cette personne ou celle-ci peut être

émotivement programmée pour être à l’origine de cet englobement. Grâce à ce dernier,

l’angoisse décroît de niveau et se dilue. Le triangle est donc plus stable et souple qu’un couple.

Il possède une capacité de tolérance bien plus grande à l’égard de l’angoisse. Si l’angoisse

dépasse la capacité du triangle à y faire face, l’impulsion triangulaire peut déborder la famille et

englober les voisins, amis, ainsi que les services sociaux et la justice.

Pour Bowen, une relation de deux personnes est émotivement instable, car elle a des capacités

limitées d’adaptation quand elle doit faire face à l’angoisse et aux tensions de la vie. Elle se

transforme donc automatiquement en une relation triangulaire qui possède une plus grande

souplesse de fonctionnement et qui lui permet de tolérer et d’affronter cette angoisse.

Les modèles de fonctionnement n’arrêtent pas de se répéter, les gens arrivent à se fixer dans

leur rôle les uns vis-à-vis des autres, et les familles rejouent durant des années le même jeu du

triangle. A la longue, l’enfant se porte même volontaire pour occuper cette position.

Objectif du thérapeute :

La détriangulation, c’est-à-dire le contrôle de sa propre participation au processus émotif, au

moyen de la connaissance des triangles qui permet de se dégager de la famille, tout en gardant

le contact avec elle.

Dans la famille elle-même, un membre motivé qui apprend et contrôle sa réceptivité, peut

influencer les relations de l’ensemble du système familial.

Stratégie thérapeutique de Bowen :

L’objectivité absolue du thérapeute est impossible.

Par contre, si le thérapeute peut demeurer au contact émotionnel des membres les plus

importants de la famille, par exemple les deux époux, et s’il peut rester relativement à l’écart

de l’activité émotive qui sévit à l’intérieur du triangle central, la fusion qui existe de tout temps

entre membres de la famille commencera lentement à se résoudre, et ensuite tous les membres

de la famille vivant sous un même toit effectueront un changement par rapport aux parents.

3

Milton Erickson :

Il est cité par Jay Haley dans «Milton H. Erickson, Un thérapeute hors du commun »,(1973,

W.W. Norton, NY). Pour lui, dans l’histoire de la famille, c’est au moment où l’enfant entre

dans le circuit scolaire que certaines problématiques de structure familiale peuvent se révéler

au grand jour et devenir visibles. La triangulation pour lui se situe lorsqu’un des parents,

généralement la mère, se ligue avec un enfant contre l’autre parent, en général le père.

Le but de ce triangle est pour chacun des parents de protéger l’enfant, situation qui donne

aussi à l’enfant la possibilité de dresser ses parents l’un contre l’autre. Une manière commode

de décrire ce triangle est de considérer que l’un des parents a une relation trop étroite avec

l’enfant. Par exemple, la mère qui est à la fois pleine d’attention envers l’enfant et exaspérée

par lui, frustrée dans la relation qu’elle tente d’avoir avec lui. Le père est plus extérieur et la

mère lui reproche de ne pas s’occuper efficacement de l’enfant. Si cette situation se poursuit,

l’enfant devient l’intermédiaire au moyen duquel les parents communiquent, dans les cas où ils

ne veulent pas aborder directement un sujet. Lorsque l’enfant quitte la maison, l’équilibre est

menacé et les symptômes qui apparaissent chez lui sont bien souvent le signe des difficultés

éprouvées par la famille pour franchir cette étape. Le triangle peut exister même si les parents

sont divorcés, car le divorce légal ne change pas nécessairement ce type de problème.

La triangulation peut aussi survenir plus tard, lorsque les parents doivent se sevrer de leurs

enfants. Au moment où l’enfant entre dans la période de sa vie où il doit quitter ses parents,

ces derniers peuvent se rendre compte à ce moment qu’ils n’ont plus rien à se dire ni à partager

car, durant des années, ils ne parlaient que des enfants et des soucis qu’ils rencontraient pour

eux. Ceci peut être aussi l’occasion de ressortir de vieilles querelles qui ont jailli avant la

naissance des enfants, lesquelles peuvent engendrer séparation ou divorce. Si le conflit est

grave, il pourra aussi avoir menace de mort et tentative de suicide.

On peut aussi fort bien imaginer que l’apparition d’une maladie mentale grave, telle que la

schizophrénie à une période tardive de l’adolescence ou une toxicomanie, peut être comme le

moyen qu’a la famille de résoudre ce problème, car il va reporter de nombreuses années, voire

définitivement le départ de l’enfant.

La situation devient ainsi bloquée, car les parents n’ont pas à résoudre leur conflit et n’ont pas

à accéder à l’étape suivante de leur vie conjugale, soit de laisser partir leur enfant. Le risque

revient en cas d’amélioration de la symptomatologie, car elle va remettre en question la

stabilité qu’a obtenue la famille. La triangulation explique alors souvent, soit la chronicité de la

maladie, soit le nombre fréquent de rechutes.

Stratégie d’Erickson :

Eviter l’hospitalisation de l’enfant ou la prescription de médicaments, se concentrer sur toute la

famille et enjoindre l’enfant à mettre une distance physique et émotionnelle avec ses parents,

pour quitter le foyer et mener une existence normale, sans pour autant rompre les ponts avec la

famille.

4

Salvador Minuchin :

Dans « Famille en thérapie » (Harward University Press, 1974), ouvrage dans lequel Salvador

Minuchin présente l’approche structurale en thérapie de famille, il évoque la notion de soussystème

conjugal, sous-système parental et sous-système fraternel. Il insiste tout

particulièrement sur les notions de frontière. La frontière d’un sous-système étant l’ensemble

de règles qui définit qui y participe et comment. Ces frontières doivent être claires, mais

suffisamment souples pour permettre la négociation. Un problème survient lorsqu’elles sont

trop rigides.

On parle de « triade » lorsque les membres d’un sous-système utilisent toujours le même

membre d’un autre sous-système pour diffuser ses conflits. Le plus souvent, il s’agit des

parents qui utilisent un enfant pour dévier les conflits conjugaux. La frontière entre le soussystème

parental et l’enfant devient diffuse et la frontière autour de la triade parents - enfant

qui devrait être diffuse devient rigide.

Cette triangulation peut prendre plusieurs formes :

1. Chaque parent demande que l’enfant prenne son parti contre l’autre parent.

2. Coalition stable : un des parents se joint à l’enfant dans une coalition inter-générations

rigidement fermée contre l’autre parent.

La déviation : c’est-à-dire, la focalisation des deux conjoints sur les troubles de comportement

de l’enfant qui leur permet, en s’occupant intensivement de leur enfant malade, de noyer les

problèmes conjugaux dans les problèmes parentaux, le but étant de maintenir le soussystème

conjugal dans un état d’harmonie illusoire. A degré plus fort, cela peut prendre la

forme d’une attaque de l’enfant par les membres du couple qui le définissent comme la

source des problèmes familiaux, parce qu’il est méchant, qu’il est confronté à des troubles

graves du comportement, situation qui se rencontre aussi dans la toxicodépendance par

exemple.

La triangulation ponctuelle, lors de petites crises, est en soi un phénomène naturel et humain;

elle pose difficulté lorsqu’il a problème chronique de frontière dans les sous-systèmes et qu’elle

est systématiquement utilisée.

La triangulation est aussi un phénomène que le thérapeute peut rencontrer dans le setting

thérapeutique, par exemple dans des entretiens de couple où il va être utilisé comme juge, ou

témoin par l’un des membres contre l’autre et réciproquement. C’est un piège assez commun.

Objectif thérapeutique de Minuchin:

Restructurer l’organisation du sous-système selon le paradigme du fonctionnement parents -

enfant.

5

Stratégies :

· Si l’enfant fait partie du pattern transactionnel d’évitement des conflits, mettre hors circuit

sa position habituelle dans les négociations entre conjoints. On le peut faire, en empêchant

physiquement l’enfant d’entrer dans la diade mari - femme, ou également en confiant à une

tierce personne le traitement de la symptologie.

· Renforcer le couple parental en valorisant leur capacité à soigner, à soutenir leurs enfants,

ce qui consolide leur association et les aide à négocier les problèmes conjugaux sans le

concours des enfants.

· Restructurer les parents dans une coalition contre l’enfant qui a été membre de la triade, par

exemple en leur laissant voir qu’en fait par son comportement et son symptôme, c’est

l’enfant qui les domine. Le thérapeute aide alors les parents à s’unir contre cette domination

de l’enfant. On peut aussi changer les interactions en bloquant les réponses de l’un ou des

deux conjoints, ce qui oblige l’autre à adopter la position bloquée, solution permettant un

rapprochement entre les deux conjoints.

Exemple : dans une famille où la mère est trop protectrice et le père trop autoritaire, le

thérapeute attaque encore plus fortement l’enfant, bloque la réponse de la mère

qui oblige ainsi le père à protéger l’enfant et ainsi à se rapprocher de sa femme.

· Ignorer le comportement et augmenter les transactions mari - femme.

Exemple : En entretien, lorsque l’enfant fait des remarques qui semblent sans aucun

rapport avec la situation, le thérapeute ne répond pas. Il suggère aux parents de

refuser de répondre quand l’enfant fait des déclarations de nature psychotique et

il les persuade de sortir un soir par semaine sans leur fils, ce qu’ils n’ont sans

doute pas fait depuis des années.

Alain Bochud, octobre 01

31 janvier 2006

Bowen

un des tous grands, un peu atypique   BiographieBowen.pdf